日本医師会ORCA管理機構

日医特定健康診査システム　クラウド版及びセキュリティサービス利用申込

基本情報

申込日 2025　年　08　月　05　日　
ご
契
約
者
様
*		 フリガナ
法人名又は
商号・屋号
フリガナ フリガナ
所属部署 お名前
フリガナ
住所 〒都道府県:
ご
連
絡
先
*		 電話番号
(半角数字)		 -- FAX番号
(半角数字)		 --
E-Mail (確認) 担当者様
環
境
*		 ご利用OS Windows11 Windows10 (2025年10月迄)
Macintosh (macOS 10.14以降) それ以外(動作/サポート対象外)
サービス利用開始希望日*
(半角数字)		 　20　年　　月　　日　
※利用開始希望日は本日から2週間後以降の日付を入力して下さい。

*は必須記入項目となります

ORCAMOクラウドの他サービスを既にご利用中、もしくはこれから同時にお申込みをされるお客様

同時にお申込みの
サービス※1		 WebORCA クラウド WebQKAN クラウド
既にご利用中の
サービス※2		 WebORCA クラウド WebQKAN クラウド ORCAMO ID※3
(半角数字8桁)		  u 

※1このフォームでのお申込ではありません。別途、それぞれの製品ごとにお申込が必要です。
※2 ご利用のサービスがあればチェックを入れて下さい。サービスの申込ではありません。
※3 ORCAMO IDは、u00000001など「u + 数字8桁」の番号です。ご不明な場合、サポート事業所または日本医師会ORCA管理機構株式会社へお問い合わせください。

導入サポート事業所(日医特定健康診査システムの導入にあたり、サポート契約されている場合はご記入下さい。

サポート事業者名*
担当者様 フリガナ 電話番号
(半角数字)		 --
氏名 FAX番号
(半角数字)		 --
E-Mail
所属部署
フリガナ
所在地 〒都道府県:

*は必須記入項目となります

日医特定健康診査システム クラウド版 サービス利用プラン

サービス名 内容 月額料金(税込) 利用の有無
日医特定健康診査システム クラウド版 常時運用サービス
　 プラン A 　1〜5健診機関分の入力が可能 550円
プラン B 　6以上の健診機関分の入力が可能※ 2,750円
API接続サービス WebORCA クラウドの情報を参照する
　 プラン C 　1〜5健診機関分の入力が可能 2,200円
プラン D 　6以上の健診機関分の入力が可能※ 11,000円

※:50機関以上の場合は、別途ご相談下さい。

入力対象の健診機関数

種類 機関数 備考
日医特定健康診査システムクラウド版
に登録する健診機関数		 件 入力をおこなう健診機関数

ORCAMOクラウド セキュリティサービス利用申込 ※4

種類 内容 利用料金(税込) 利用の有無
加入一時金 月額料金
TLS1.2サービス※8 TLS1.2サービスを利用する
利用数は下方のクライアント証明書の項でご入力下さい		 無 証明書1枚あたり
550円

ご注意点:

※4 ORCAMOクラウドの各サービスに接続するためのセキュリティサービスです。ORCAMOクラウドの他サービスと併せて利用する場合、供用が可能です。
※8 クライアント証明書の発行枚数で月額料金が変動します。10枚までは上限が月額2,200円（税込）となり、以降10枚単位で月額2,200円（税込）が加算されます。

サービス利用料のお支払い方法※9

お支払い方法 内容 利用の有無
電話料金合算※10 ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本・ＮＴＴdocomoの毎月の回線料金に合算して利用料をお支払いいただく方法
口座振替※11 ご指定の金融機関から利用料を自動引き落としさせていただく方法
請求書発行※12 月額220円（税込）で、ハガキタイプの請求書を毎月発送し、銀行振込かコンビニによりお支払いいただく方法

ご注意点:

※9 別途「支払方法申込書」が必要です。本申込書と同時に紙媒体でご提出ください。領収書は発行致しませんので電話料金明細・通帳明細・振込明細書などで代用をお願いします。
※10 NTTファイナンス(株)より請求書が発行されている回線に合算が可能です。毎月発行されている回線の請求書に「NTTファイナンス(株)」の会社名があるかご確認ください。
※11 初回請求月は請求書（発行手数料は当社負担）が発行されます。お手数ですが銀行またはコンビニ（振込手数料またはコンビニ払い手数料はお客様負担）にてお支払いください。
※12 月額220円（税込）の他に、振込手数料またはコンビニ払い手数料を毎月ご負担ください。ご契約ごとの発行になるため、月額220円（税込）および振込手数料またはコンビニ払い手数料は、ご契約ごとに毎月ご負担が必要になります。

利用するクライアント証明書に関する情報

証明書 必要数 利用用途備考
クライアント証明書 特定健診端末 特定健診端末接続数

※必要数には、日医特定健康診査システムを利用するパソコンの台数を記載してください

※上記利用料金は税込金額です。

以下の「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、
「確認」ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いについて

＜利用目的＞
・この登録フォームでご提出いただく個人情報は、お申込みシステムを導入頂くための
　各種手続きやお問い合わせへの対応、必要に応じてのご連絡のために利用します。

＜第三者提供＞
・その他法令に基づく場合を除いて、ご本人様の同意なく当個人情報を第三者に
　提供することはありません。

＜開示等のお求め＞
・当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去
　および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）を受け付けております。
　開示等の求めは、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」で受け付けます。

＜個人情報をご入力するにあたっての注意事項＞
・必要事項が記載されていない場合、今後のサポート等に支障がでる場合があります。


＜個人情報保護管理者＞
日本医師会ORCA管理機構株式会社　　営業企画部　部長

＜個人情報苦情及び相談窓口＞
　　日本医師会ORCA管理機構株式会社　苦情相談窓口
　　E-mail：delegate@orcamo.co.jp
　　電話：03-5981-9681（代表）

上記にご同意のうえ、お申し込み下さい。