日本医師会ORCA管理機構

倶楽部オベリスク新規入会申込

基本情報






*
フリガナ
お名前
ご住所     〒 都道府県
 市区町村
   地番
 ビル建物等




*
お電話
(半角数字)
- -
E-Mail (確認)
所属
(会社等)

*は必須記入項目となります

コース選択

コース名 月額料金* 選択
eメディカルラボコース 1,000円
eアカデミアコース 1,000円
上記両コース 2,000円

* 月額料金(会費)はクレジットカードに毎月課金されます。クレジットカード情報は、次のページ(確認画面)でご入力下さい。

※本申込フォームに記載の月額料金は税別金額です。別途消費税が加算されます。

ソラストのサイトをご覧になっての申し込みですか?

はい いいえ

以下の「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、
「確認」ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いについて

<利用目的>
・この登録フォームでご提出いただく個人情報は、倶楽部オベリスク(以下、当倶楽部)の
 会員管理およびe-ラーニング受講のための各種手続きやお問い合わせへの対応、必要に
 応じての連絡のために利用します。

<クレジットカード情報について>
・次頁にてご入力頂くクレジットカード情報は以下の通り取扱います。

 1. 利用目的:当倶楽部月額会費を決済するため
 2. 情報の取得者名:日本医師会ORCA管理機構株式会社
 3. 情報の提供先:株式会社ペイジェント
 4. 保管期間:当社では一切保管いたしません。

<第三者提供>
・受講登録/管理のため、e-ラーニングシステム運用会社である株式会社デジタル・ナレッジへ
 Eメールアドレスが提供されます。
・その他法令に基づく場合を除いて、ご本人様の同意なく当個人情報を第三者に
 提供することはありません。

<開示等のお求め>
・当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去
 および第三者への提供の停止(「開示等」といいます。)を受け付けております。
 開示等の求めは、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」で受け付けます。

<個人情報をご入力するにあたっての注意事項>
・必要事項が記載されていない場合、今後の連絡等に支障がでる場合があります。


<個人情報保護管理者>
日本医師会ORCA管理機構株式会社  コンサルティング部 部長

<個人情報苦情及び相談窓口>
  日本医師会ORCA管理機構株式会社 苦情相談窓口
  E-mail:delegate@orcamo.co.jp
  電話:03-5981-9681(代表)

上記にご同意のうえ、お申し込み下さい。